別記様式第１号（規格A4）（第２条関係）
ぐんまこどもの国児童会館使用承認申請書
　年月日
指定管理者　　あて
 申請者　住　所
団体名
                                      代表者住所 
フ　リ　ガ　ナ
代表者氏名
電話番号

次のとおり使用の承認をしてください。
	
使用する
施設及び
附属設備	施設	
	附属設備
	
使用

年月日	年月日（曜日）時分から
年月日（曜日）時分まで
	午前
午後
１日	
使用目的	使用者数　　　　　　　　　人	
使用

責任者
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　（　　）	
	フリガナ
氏　名
	
○　申請に当たっては、次の内容を誓約の上、□にレを記入してください。
□　自己又は自己の団体の役員等は、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。)、暴力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（以下「暴力団等」という。）には該当しません。
＊　群馬県では、事業から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。また、事実確認に必要な情報を申請者から提供していただき、群馬県警察本部に照会する場合があります。なお、この様式に記載された個人情報は、本事務の目的及び本事務から暴力団等を排除する目的以外には使用しません。	
使用料
	施設	附属設備	合計　　　　　　　円
	
	円	円		
年度	甲類・乙類	減免の有無　　　　　　　有・無	
注太枠線内のみ記入してください。